湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书

（2009）武民再终字第25号
　　　　
　　　抗诉机关：湖北省人民检察院
　　　申诉人（原—审原告、上诉人）：李汉文，男，19522年1月8日生，汉族，湖北省崇阳县人，工作单位湖北省咸宁市公路规费征收稽查处，住湖北省咸宁市温泉单位宿舍。
委托代理人：卢兴发，湖北佳元律师事务所律师。
被申诉人（原＝审被告、被上诉人）：华中科技大学同济医学院附属同济医院。住所地湖北省武汉市解放大道1095号。
法定代表人：陈安民，院长。
　　 委托代理人：舒凯，男，1973年3月21日出生，汉族，该院医生。
委托代理人：李循，湖北迪尔律师事务所律师。
　　　李汉文因与华中科技大学同济医学院附属同济医院（简称同济医院）医疗人身损害赔偿纠纷＝案，不服本院（2007）武民二终字第447号民事判决，向检察机关申诉。湖北省人民检察院于2008年8月19日作出鄂检民行抗（2008）115号民事抗诉书，向湖北省高级人民法院提出抗诉。湖北省高级人民法院于2008年9月26日作出(2008)鄂民监一抗字第137号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。湖北省武汉市人民检察院指派检察员谢兵、乔如意出庭。申诉人李汉文及委托代理人卢兴发、被申诉人同济医院的委托代理人舒凯、李循到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　　2002年7月11日，一审原告李汉文起诉至武汉市硚口区人民法院称，1996年3月25日，原告因左下肢乏力到被告处检查，经被告同济医院确诊为脊髓内肿瘤，并制定了脊髓肿瘤切除手术方案。术前，被告将手术申请书交由原告亲属签字。而被告擅自改变该方案，没有行肿瘤切除术，只行敞开硬脊膜减压术，术后造成原告双下肢截瘫，大小便失禁，终身残废的严重后果。为此，原告诉请被告赔偿经济损失843936元、精神损害抚慰金50000元。同济医院辩称，被告对原告采用的手术方式符合医疗原则手术过程没有过错。现在原告所陈述的病症是其疾病发展所致，被告的手术行为与原告目前的病情无直接因果关系，被告不应承担民事赔偿责任。且原告起诉超过诉讼时效，请求依法驳回原告的起诉。
　　　武汉市研口区人民法院一审查明，李汉文因“右胸背痛伴同侧上半身多汗七年，加重半年”于1996年3月25日就诊于同济
　　　医院，李汉文现病史诉两年前出现左下肢乏力，走路不能抬腿，并伴痛、温觉过敏，同时出现腹胀、便秘、小便不利、性功能退等症状。门诊以“胸脊髓内肿瘤”收入院。入院体检：BPl8／13kPa，P80次／分，R21次／分，T37℃，意识清楚，GCS：15′，无明显颅内压增高体征，步态不稳(行走时稍呈拖步)，右下肢膝跳反射亢进，左下肢痛、温觉过敏。胫前有营养不良性水泡，疼痛刺激可引起阵挛。辅助检查MRI示T4—6脊髓内肿瘤，T6—11脊髓空洞症。入院诊断：胸脊髓内肿瘤。1996年3月29日同济医院拟为李汉文行肿瘤切除术，并与李汉文家属进行了术前谈话，李汉文家属在手术申请书上签字。同年4月1日，同济医院在未告知李汉文的情况下，变更手术方式，为李汉文行“椎板切除脊髓减压术”，术后经过常规治疗，伤口I期愈合，但患者不能下床活动，下肢肌力Ⅲ级。1996年5月2日出院，嘱患者康复治疗。同年5月3日入住郑州铁路局咸宁疗养院行康复治疗235天，双下肢肌力仍Ⅲ级左右。1998年4月1日在北京天坛医院确诊为：脊髓肿瘤，室管膜瘤，胸段T4—6室管膜瘤。术后患者恢复好，查：下肢肌力0级，肌张力减低，阵挛病理征消失，于1998年5月4日出院。李汉文共用去医疗费82910.51，其中已由单位报销42336．86元，自理40573．65元。同济医院的医疗行为经湖北省医疗事故鉴定委员会鉴定，其鉴定结论为不属医疗事故，认为：“(一)医院对患者所作“胸脊髓内肿瘤”的诊断正确，治疗方式在当时采用“椎板切除脊髓减压术”符合医疗原则。(二)患者目前下肢截瘫，二便失禁系肿瘤发展所致，与手术无直接因果关系。(三)医院在患者诊疗过程中，存在术中改变手术方式未向家属说明，术后针对脊髓内肿瘤提出进一步治疗的意见，以致延误了患者继续治疗时间的缺陷。”另：经李汉文申请法院委托武汉市中级人民法院对李汉文的伤残等级及残具费用进行鉴定，该院作出武中法医鉴（2004）098号鉴定书，结论为：被鉴定人李汉文致残程度属二级；高背疗养车目前价格1200元（可使用六年）；每天尿袋、尿布、尿不湿需要10元至15元；大便干结需便乃通维持每月约需100元左右。现在李汉文要求同济医院赔偿医疗费83230元、后期治疗费202462元、误工费14850元、住院伙食补助费7425元、护理费154890元、残疾赔偿金80300元、伤残工具用品193310元、被扶养人生活费36000元、交通费1369元、住宿费29700元、精神损害抚慰金50000元，共计893536元，并有同济医院承担本案诉讼费用。
　　　武汉市硚口区人民法院一审认为：李汉文因病到同济医院处就医，并交纳相关费用，其与同济医院医疗服务合同关系成立。同济医院为其诊治行为虽然已经湖北省医学会鉴定确认其目前下肢截瘫，二便失禁系肿瘤发展所致，与手术无直接关系，但同时确认同济医院在对李汉文治疗过程中，存在术中改变手术方式未向家属说明原因，术后未针对髓内肿瘤提出进一步治疗意见，以致延误了患者继续治疗时间的缺陷的事实。说明同济医院在其医疗行为中仍然存在过错，由于同济医院未告知李汉文手术方式的改变，侵害了李汉文的知情权及医疗医疗选择权。同济医院术后亦未针对肿瘤提出进一步治疗的意见，致使李汉文未能获得及时有效的治疗和对疾病在一定时间内的有效控制。因此，李汉文疾病的发展和恶化与同济医院的上述行为存在一定的关联性，同济医院应承担一定的赔偿责任。李汉文要求同济医院赔偿的诉讼请求部分有理，法院予以相应支持。但李汉文所受损害后果是其肿瘤产生及发展的结果，李汉文应承担主要责任。关于李汉文要求同济医院赔偿误工费及对其父亲 及岳母赡养费的请求，因未当庭出示其工资实际减少及应承担赡养费的相关充分证据，本院对此节不予确认，其相应请求亦不予支持。李汉文要求赔偿住宿费等诉讼请求，因其证据不能证明为其所用，不予支持。对交通费用依合理原则予以适当支持。关于后期治疗费的请求，因无相关证据支持，待实际发生后，可另行起诉。关于同济辩称李汉文诉讼请求已逾诉讼时效的问题，该院认为，李汉文依据2002年1月30日鄂医鉴（2002）3号鉴定书提出诉讼，并未超过法定时效，同济医院辩称理由不成立。由于湖北省医疗事故鉴定委员会所作额医鉴（2002）3号鉴定书是经法定程序作出的，具有合法性、权威性、有效性，虽然李汉文、同济医院双方对该鉴定书均有异议，但双方均未提供足以推翻该鉴定分析意见及结论的相关证据，故对其应予采信。对李汉文出示天坛医院的异议理由亦不予采纳。关于同济医院对李汉文出示天坛医院无病历原件的异议，该院认为住院病历依有关规定应由就医医院保管，李汉文不能提供原件符合情理。同济医院亦未提出系其伪造的证据，故该院对此予以确认并采信。武汉市硚口区人民法院作出(2002）硚民初字第592号民事判决：一、华中科技大学同济医学院附属同济医院于本判决书生效之日起十日内一次性赔偿李汉文医疗费18262.46元、残疾赔偿金32120元、护理费4356元、住院伙食补助费2970元、残疾用具用品费55200元、交通费lOOO元、鉴定费600元、精神抚慰金5000元，共计120508、46元。三、驳回李汉文其他诉讼请求。案件受理费13946元，由李汉文负担5946元，华中科技大学同济医学院附属同济医院负担8000元。
　　　李汉文与同济医院均不服一审判决，向本院提起上诉。李汉文上诉称，一、武汉市硚口区人民法院(2002）研民初字第592号民事判决书认定：“由于被告采告知原告手术方式的改变，其侵害了原告的知情权及医疗选择权。被告手术后亦未针对肿瘤提出进一步治疗的意见，致使原告未能获得及时有效的治疗和对疾病在一定的时间内有效控制。因此，原告疾病的发展和恶化与被告的上述行为存在一定的关联性，被告应承担一定的赔偿责任。”但又认定“原告所受损害后果是其肿瘤产生及发展的结果，故原告应对其承担主要责任”。上诉人认为该两责任认定有所倒置。二、原审判决上诉人与被上诉人承担责任的比例是显失公平的。故请求撤销武汉市硚口区人民法院(2002）硚民初字第592号民事判决书，予以公正判决。
　　　同济医院上诉称，原判决对部分事实认定有误，处理不公，上诉方的医疗行为不构成侵权，故而对被上诉方的瘫痪的后果不承担赔偿责任；另外，被上诉方一审起诉因超过诉讼时效而依法不能成立，为此，为保护上诉方合法权益，请求贵院依法法判令驳回被上诉方诉讼请求。
　　　同济医院答辩称，本院对李汉文的减压手术是成功的，其瘫痪是其疾病所致，本院不应承担责任，且李汉文主张权利已超过诉讼时效，请求二审驳回上诉，支持我们的上诉请求。李汉文答辩称，由于同济医院的原因，致使本人瘫痪，其应承担过错责任。本人一直在主张权利，并不存在超过时效问题。请求驳回其上诉，支持本人的上诉请求。
　　　 本院二审查明，一审查明的事实属实，本院予以认定。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，同时考虑受害人的实际情况，对李汉文的损失核定如下：医疗费：82910.51—4233.86（已报销）x40％=16229.46元，残疾赔偿金：8023元x 20年x lO％x40％=64184元，住院期间护理费：305天x25元x40％=3050元，误工费：至2004年7月12日止，酌定20000元，住院伙食补助费：305天x15元x40％=1830元，交通费：1000元，鉴定费：600元，残疾用具用品费：1、残疾用具：4800元，2、尿布：15元x 30天x12月x20年x40％=43200元，便乃通：100元x12月x20年x40％=9600元，后期护理费：1人x 750元x12月x20年x40％=72000元，精神抚慰金：10000元，共计246493.46元。

　　　本院三审认为，李汉文目前下肢截瘫，三便失禁系肿瘤发展所致，与手术无直接因果关系。但根据湖北省医疗事故鉴定委员会鉴定第（三）项即“医院在患者诊疗过程中，存在术中改变手术方式未向家属说明原因，术后未针对脊髓内肿瘤提出进一步治疗的意见，以致延误了患者继续治疗时间的缺陷”的结论，证明同济医院在其医疗行为中仍然存在过错，致使李汉文来能获得及时有效的治疗和对疾病在一定时间内的有效控制，李汉文疾病的发展和恶化与同济医院的上述行为有一定的关联性。其一、李汉文住院时，其下肢肌力尚属正常，只是有下肢乏力的症状；其二、手术后李汉文不能下床活动，下肢肌力为III级；其三、手术后同济医院未针对李汉文脊髓内肿瘤提出进一步治疗的意见，导致李汉文1998年4月1日在北京天坛医院做脊髓内肿瘤术时，其下肢肌力为O。其四、根据我国有关权威治疗脊髓内肿瘤的经验，1996年至2002年，采用显微外科技术切除脊髓髓内肿瘤，手术效果较好，应尽早手术，且手术后运动及感觉障碍改善的比例较大。由此可见，同济医院术后未针对李汉文脊髓内肿瘤提出进一步治疗的意见，以致延误了患者继续治疗时间的缺陷是明显的，其应对其过错行为承担相应的民事赔偿责任。故对同济医院上诉认为，其没有过错，不应承担责任的主张，因与事实不符，本院对此不予支持。关于李汉文主张权利是否超过诉讼时效的问题，根据《中华人民共和国民法通则》的规定，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算，诉讼时效期间为二年。虽然李汉文在同济医院手术的时间是1996年3月29日，法院立案时间是2002年7月23日，但在这期间，李汉文于1998年5月才从北京天坛医院出院，从1998年5月起，李汉文知道自己的权利被侵害。为此，李汉文多次向同济医院主张权利，1999年6月25日，同济医院就李汉文的申请作了书面的答复意见；同年7月，李汉文即向湖北省医疗事故鉴定委员会申请医疗事故鉴定，2002年1月30日作出鉴定结论。从上述情况看，1998年5月以后，李汉文向同济医院主张权利就一直未中断过。故对同济医院认为诉讼时效已过的主张，本院不予支持。综上所述，原审认定事实比较清楚，但实体处理有误，依法应予纠正。本院作出(2007)武民二终字第447号民事判决：一、维持武汉市硚口区人民法院2006年12月29日作出（2002)硚民初字第592号民事判决第二项；二、变更武汉市硚口区人民法院于2006年12月29日作出(2002）硚民初字第592号民事判决第一项为：华中科技大学同济医学院附属同济医院于本判决生效后十日内一次性赔偿李汉文各类费用共计246493.46元；三、驳回华中科技大学同济医学院附属同济医院的上诉请求。
　　　湖北省人民检察院抗诉认为，武汉市中级人民法院（2007)武民二终字第447号民事判决认定的基本事实缺乏证据证明，适用法律确有错误。理由如下：一、该判决认定“李汉文目前下肢截瘫，二便失禁系肿瘤发展所致，与手术无直接因果关系”属认定的基本事实缺乏证据证明。二、该判决认定李汉文对其损害结果承担主要责任属适用法律确有错误。
　　　本院再审过程中，李汉文同意检察院的抗诉意见，并依据湖北中真司法鉴定中心于2007年11月19日作出的鄂中鉴字(2007）第2-1270号法医学鉴定书的结论要求重新计算护理费，请求判令同济医院支付申诉人各项赔偿费用共计992802元。同济医院辩称，原判针对李汉文所作出的两次鉴定结论符合证据规范的要求，应予采信。我院已完整全面的提交了相关的证据材料，完全可以证明医疗行为与损害结果之间不存在直接因果关系。请求驳回申诉人的申诉请求。
　　　本院再审查明，原一、二审认定事实属实，本院二审核定的医疗费结论正确，但计算公式中的4233.86元错误，应为42336.86元。
　　　本院再审认为，同济医院的医疗行为湖北省医疗事故鉴定委员会，其鉴定结论为不属医疗事故，且该委明确认为“患者目前下肢截瘫，二便失禁系肿瘤发展所致，与手术无直接因果关系”。此后由李汉文申请武汉市中级人民法院所作的武中法技医鉴(2004)098号鉴定书，是对李汉文的伤残等级及残具费用作出的鉴定结论，并非对湖北省医疗事故鉴定委员会认定的医疗行为与损害结果有无因果关系的复核鉴定，原二审判决依湖北省医疗事故鉴定委员会的鉴定结果，认定“李汉文目前下肢截瘫，二便失禁系肿瘤发展所致，与手术无直接因果关系”并无不当。李汉文下肢截瘫，二便失禁的损害结果系其自身的病情发展与同济医院的医疗过失行为共同发生作用导致的，符合多因一果的表现形式，原二审判决适用过失相抵的原则，判决由同济医院承担40%责任并无不妥。综上，检察院的抗诉理由不成立。原二审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。李汉文是申诉要求增加护理费的请求不属于本案的再审审理范围，其 可另行处理或起诉。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条第一款第（一）项的规定，判决如下：
　　　维持本院(2007)武民二终字第447号民事判决。
　　　本判决为终审判决。
　　　
　　　
审 判 长 吴小霞
　　　代理审判员 杜 浩
　　　代理审判员 刘 洋
　　　
　　　二O O九年四月十四日
　　　
　　　
　　　书 记 员 韩 贝